Od 1 stycznia 2013 r., lecząc się w przychodni czy szpitalu, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych można potwierdzić na trzy sposoby:

  • wygenerowanie dokumentu elektronicznego za pomocą systemu elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ);
  • przedstawienie jednego z dotychczasowych dokumentów papierowych potwierdzających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (np. druk ZUS RMUA);
  • złożenie oświadczenia o przysługującym prawie do korzystania z opieki zdrowotnej.

Bez względu na formę pacjent uzyskuje potwierdzenie prawa do świadczeń. Zgłaszając się do podmiotu leczniczego, potwierdzi on prawo do świadczeń opieki zdrowotnej online w systemie eWUŚ, na podstawie numeru PESEL, po potwierdzeniu swojej tożsamości. W przypadku gdy placówka nie ma dostępu do systemu eWUŚ (lub wynik weryfikacji za pomocą eWUŚ jest negatywny), pacjent powinien przedstawić dokument papierowy potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (np. druk ZUS RMUA). Jeżeli nie posiada takiego dokumentu, składa pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

W przypadku gdy pacjent przedstawi dokument papierowy potwierdzający prawo do świadczeń medycznych (np. legitymację emeryta), podmiot leczniczy nie ma prawa żądać od niego złożenia dodatkowego oświadczenia.

Pacjent zgłaszający się do placówki zdrowia jest zobowiązany do potwierdzenia swojej tożsamości poprzez okazanie dowodu osobistego, paszportu, prawa jazdy albo – jeśli nie ukończył 18 roku życia – legitymacji szkolnej. Tożsamość dzieci do 6 roku życia mogą potwierdzić rodzic lub opiekun, składając ustne lub pisemne oświadczenie.

„Sposoby potwierdzania prawa do świadczeń, wskazane w ustawie o świadczeniach, dotyczą potwierdzania prawa świadczeniobiorców, czyli:

  1. osób objętych powszechnym – obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym,
  2. osób innych niż ubezpieczeni, posiadających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które:
  • posiadają obywatelstwo polskie lub
  • uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650 oraz z 2014 r. poz. 463), spełniające kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r. poz. 182, ze zm.), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych,
  1. osób innych niż wymienione w pkt 1 i 2, które nie ukończyły 18. roku życia:
  • posiadających obywatelstwo polskie lub
  • które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
  1. osób innych niż wymienione w pkt 1-3, posiadających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które są w okresie ciąży, porodu lub połogu:
  • posiadających obywatelstwo polskie lub
  • które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach.”

W przypadku osób nieubezpieczonych, które mają prawo do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych istotnych ze względu na charakter choroby na podstawie odrębnych przepisów (np. osób cierpiących na choroby psychiczne), dokumentem potwierdzającym to prawo jest zaświadczenie lekarskie.

Oświadczenie składane przez pacjenta w celu potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej:

jest ważne do czasu jego zmiany/odwołania (np. w przypadku utraty prawa do świadczeń z tytułu posiadania statusu członka rodziny przez osobę, która ukończyła 18 rok życia, nie kontynuuje nauki i nie nabyła własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego) z zastrzeżeniem, że pacjent składa je każdorazowo przy ubieganiu się o udzielenie świadczenia, czyli każdorazowo przy przyjęciu przez podmiot leczniczy (lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, poradnię specjalistyczną czy szpital);

  • w przypadku świadczeń obejmujących cykl zabiegów (np. rehabilitacji) oświadczenie powinno być złożone tylko raz;
  • w przypadku świadczeń stacjonarnych albo całodobowych oświadczenie obejmuje okres od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia do dnia jego zakończenia, nie dłuższy jednak niż do końca miesiąca następującego po miesiącu rozpoczęcia udzielania świadczenia. Jeśli świadczenie trwa dłużej, świadczeniobiorca składa kolejne oświadczenie, które obejmuje maksymalnie miesiąc.

jest ważne u danego świadczeniodawcy na wszystkie świadczenia rozpoczęte lub trwające w dniu składania oświadczenia.

Obowiązują dwa wzory oświadczenia – w zależności od osoby która je składa: dla osoby, której udzielane jest świadczenie oraz dla przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego. Rodzaj świadczenia, który ma być udzielony, nie ma tu znaczenia.

Świadczeniobiorca ma prawo do późniejszego przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożenia oświadczenia (są to równorzędne sposoby) tylko w przypadku stanów nagłych lub gdy złożenie oświadczenia nie jest możliwe ze względu na stan zdrowia.

Stan nagły to stan nagłego zagrożenia zdrowotnego. Jest to nagłe (lub przewidywane  w krótkim czasie) pojawienie się objawów pogarszania się zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia. Wymaga podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych  i leczenia.

Każda osoba, która chce skorzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej, jest zobowiązana do potwierdzenia przysługującego mu prawa do świadczeń. Osoba, która potwierdzi to prawo, składając oświadczenie niezgodne ze stanem faktycznym lub posłuży się dokumentem papierowym potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie jego ważności, mimo że utraciła to prawo, poniesie koszty udzielonego jej świadczenia.

 

Dokumenty potwierdzające uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej

Dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie zdrowotne jest:

  1. dla osoby zatrudnionej na umowę o pracę:
  • raport miesięczny ZUS RMUA wydany przez pracodawcę + ZUS ZUA lub ZUS ZZA,
  • aktualne zaświadczenie z zakładu pracy,
  • legitymacja ubezpieczeniowa z aktualną datą i pieczątką pracodawcy;
  1. dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą:
  • aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne + ZUS ZUA (ZUS ZZA);
  1. dla osoby ubezpieczonej w KRUS:
  • zaświadczenie lub legitymacja wydana i aktualnie potwierdzona przez KRUS;
  1. dla emerytów i rencistów:
  • legitymacja emeryta-rencisty,
  • aktualne zaświadczenie z ZUS/ KRUS/WBE/ZER;
  1. dla osoby zarejestrowanej jako bezrobotna:
  • aktualne zaświadczenie z Urzędu Pracy;
  1. dla osoby dobrowolnie ubezpieczonej:
  • umowa zawarta z NFZ wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej + potwierdzenie zgłoszenia w ZUS (ZUS ZZA);
  1. dla osoby posiadającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na mocy art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych:
  • decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy wydana na określony okres;
  1. dla osób pobierających zasiłek chorobowy, wypadkowy, rehabilitacyjny, macierzyński:
  • jest zaświadczenie o wypłacaniu zasiłku lub dokument potwierdzający wypłatę świadczenia pieniężnego.

Uwaga! Prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje w okresie pobierania zasiłku

  1. dla osób przebywających na ciągłym zwolnieniu lekarskim:
  • jest zaświadczenie z ZUS/KRUS informujące o ciągłości zwolnienia.
  1. dla osób ubiegających się o przyznanie emerytury lub renty:
  • jest zaświadczenie z ZUS/KRUS potwierdzające ubieganie się o przyznanie emerytury lub renty.
  1. dla członka rodziny ubezpieczonego:
  • dowód opłacenia składki przez głównego płatnika oraz zgłoszenie do ubezpieczenia członka rodziny, np. druki: ZUS RMUA + ZUS ZCNA (ZCZA);
  • aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę;
  • zaświadczenie wydane przez ZUS o zgłoszeniu członków rodziny

Dodatkowo dla uczniów i studentów (pomiędzy 18 a 26 r. ż.) niezbędna jest legitymacja szkolna lub studencka.

  1. dla osoby uprawnionej do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji:
  • poświadczenie wydane przez NFZ (w przypadku zamieszkiwania na terenie RP),
  • certyfikat,
  • karta EKUZ.

Kiedy ustaje prawo do świadczeń?

Twoje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ustaje zazwyczaj po upływie 30 (trzydziestu) dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego np.:

  • w przypadku ustania stosunku pracy (np. z tytułu umowy o pracę);
  • w przypadku zakończenia prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej;
  • w przypadku osób zatrudnionych, pozostających na urlopie bezpłatnym.

Jeśli jesteś osobą, która:

  • ukończyła szkołę ponadgimnazjalną lub została skreślona z listy uczniów – prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje Ci przez 6 (sześć) miesięcy od dnia zakończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów;
  • ukończyła szkołę wyższą lub została skreślona z listy studentów – prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje Ci przez 4 (cztery) miesiące od dnia zakończenia nauki lub skreślenia z listy studentów;
  • ma zawieszone prawo do renty socjalnej – w przypadkach, o których mowa w art. 10 ust. 5 ustawy z dnia 27 czerwca 2003 r. o rencie socjalnej (Dz. U. z 2013 r. poz. 982, z późn. zm.) – prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje przez 90 (dziewięćdziesiąt) dni od ustania ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ.

Ważne! Jeśli Twoje prawo do świadczeń wygasło, a chcesz nadal korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej z innego tytułu w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ, musisz uzyskać prawo do ubezpieczenia np. ubezpieczyć się dobrowolnie lub być zgłoszonym jako członek rodziny. Jeżeli tego nie uczynisz, możesz ponieść koszty udzielonych świadczeń.